Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej?

Dokumentacja medyczna jest kluczowym elementem systemu opieki zdrowotnej. Służy nie tylko do śledzenia historii medycznej pacjenta, ale także umożliwia lekarzom i innym pracownikom służby zdrowia efektywnie koordynować opiekę nad pacjentem. Dokumentacja medyczna stanowi nieodzowne narzędzie dla personelu medycznego, dlatego warto zadbać o to, aby była ona łatwo dostępna i prosta w wypełnieniu. Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej? Co powinna zawierać i jak wygodnie nią zarządzać? Tego dowiesz się z naszego artykułu.

Rodzaje dokumentacji medycznej – wywiad lekarski

Wywiad lekarski jest istotnym elementem procesu diagnostycznego, który pozwala lekarzowi na zebranie niezbędnych informacji do postawienia prawidłowej diagnozy i ustalenia planu leczenia, tym samym służy:

• zebraniu informacji o stanie zdrowia pacjenta; 
• zbudowaniu relacji z pacjentem;
• określeniu potrzeb pacjenta;
• zapewnieniu pacjentowi edukacji zdrowotnej.

W Medycu znajdziesz gotowy szablon wywiadu lekarskiego, który zawiera wszelkie niezbędne do wypełnienia pola, pozwalające na postawienie celnej diagnozy, takie jak:

• objawy;
• historia choroby;
• leki, które pacjent przyjmuje obecnie lub przyjmował w przeszłości;
• czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca itp;
• styl życia – nawyki żywieniowe, aktywność fizyczna, stres itp;
• historia rodzinna;

Rodzaje dokumentacji medycznej – badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe to część badania fizycznego, podczas którego lekarz ocenia stan zdrowia pacjenta za pomocą swoich zmysłów. W praktyce ogląda, osłuchuje i opukuje on różne części ciała pacjenta, aby wykryć objawy chorób.

Do czego służy badanie przedmiotowe?

• Do potwierdzenia lub wykluczenia objawów zgłaszanych przez pacjenta;
• do wykrycia nowych objawów;
• do oceny stanu zdrowia pacjenta;
• do postawienia diagnozy.

Rodzaje dokumentacji medycznej – diagnoza

Diagnoza lekarska to określenie choroby, na którą cierpi pacjent. Lekarz stawia diagnozę na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizycznego, badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych.

Diagnoza lekarska pozwala:

• ustalić plan leczenia, czyli podawanie leków, zabiegi operacyjne, fizjoterapię, psychoterapię i inne metody;
• monitorować stan zdrowia pacjenta;
• informować pacjenta o jego chorobie;
• prowadzić statystyki (diagnozy lekarskie są wykorzystywane do prowadzenia statystyk dotyczących chorobowości i umieralności).

Rodzaje dokumentacji medycznej – zalecenia

Zalecenia lekarskie to instrukcje, które lekarz przekazuje pacjentowi, dotyczące dalszego postępowania. Zalecenia mogą dotyczyć leczenia, profilaktyki, badań diagnostycznych, stylu życia itp. 

Zalecenia lekarskie służą do:

• informowania pacjenta o sposobie leczenia, czyli o tym, jakie leki ma przyjmować, w jakich dawkach i jak często, jakie zabiegi ma wykonać itp;
• zapobiegania nawrotom choroby lub jej powikłaniom;
• promowania zdrowego stylu życia – lekarz może w swoich zaleceniach poinformować pacjenta o tym, jak powinien się odżywiać, jak dużo ćwiczyć, jak radzić sobie ze stresem itp.
• ułatwienia pacjentowi przestrzegania planu leczenia.

Zalecenia lekarskie są ważną częścią dokumentacji medycznej. Powinny być one sporządzone w sposób czytelny i zrozumiały dla pacjenta, aby mógł on łatwo ich przestrzegać.

Rodzaje dokumentacji medycznej – wyniki badań

Wyniki badań laboratoryjnych to informacje o stanie zdrowia pacjenta uzyskane na podstawie badań próbek jego organizmu, takich jak krew, mocz, kał, wymaz z gardła itp. Badania laboratoryjne mogą być zlecone przez lekarza w celu:

• rozpoznania choroby;
• monitorowania przebiegu leczenia;
• oceny stanu zdrowia pacjenta.

Rodzaje dokumentacji medycznej – zabiegi

Dokumentacja zabiegu medycznego to zbiór dokumentów, które opisują przebieg zabiegu, stan pacjenta przed i po zabiegu, zastosowane znieczulenie, podane leki, ewentualne komplikacje i inne istotne informacje. Dokumentacja zabiegu jest ważną częścią historii choroby pacjenta i służy do:

• udokumentowania przebiegu zabiegu;
• monitorowania stanu pacjenta po zabiegu i wykrywania ewentualnych komplikacji;
• informowania pacjenta;
• rozliczania świadczeń medycznych z NFZ lub pacjentem prywatnym.

Dodatkowo w dokumentacji medycznej niezbędna jest zgoda pacjenta na zabieg, czyli informacja o tym, czy pacjent wyraził zgodę na zabieg i w jaki sposób (ustnie, pisemnie).

Rodzaje dokumentacji medycznej – E-zwolnienia

E-zwolnienie to elektroniczna wersja tradycyjnego zwolnienia lekarskiego, które zostaje zapisane w systemie informatycznym. Pacjent może z niego skorzystać, aby uzyskać zwolnienie z pracy lub nauki.

Do czego służy e-zwolnienie? E-zwolnienie służy do tego samego, co tradycyjne zwolnienie papierowe, czyli do:

• dokumentowania niezdolności do pracy lub nauki;
• pobierania zasiłku chorobowego;
• zwalniania się z obowiązków np. z udziału w zajęciach sportowych lub z egzaminu.

Nasze oprogramowanie dla placówek medycznych oferuje szereg funkcji usprawniających zarządzanie gabinetem i opieką nad pacjentami. Jedną z kluczowych zalet Medyca jest rozbudowana elektroniczna dokumentacja medyczna, w tym e-zwolnienia, co za tym idzie:

• Możliwość określenia dokładnego terminu rozpoczęcia i zakończenia zwolnienia, dostosowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta.
• Wystawianie e-zwolnień obejmujących okresy wcześniejsze niż data wizyty lekarskiej, wraz z możliwością wpisania szczegółowego uzasadnienia.
• Szybkie wystawianie e-zwolnień na opiekę nad chorym dzieckiem lub innym członkiem rodziny, ułatwiając łączenie obowiązków zawodowych z troską o bliskich.
• Wygodne drukowanie e-zwolnień bezpośrednio z programu, eliminując konieczność ręcznego wypełniania druków.
• Automatyczne sugerowanie kodów ICD-10 na podstawie wpisywanych objawów i schorzeń, oszczędzając czas i redukując ryzyko błędów.
• Możliwość wpisywania dodatkowych informacji, wyjaśnień lub zaleceń dla pracodawcy lub szkoły, zapewniając jasną i kompletną dokumentację.

Rodzaje dokumentacji medycznej – e-skierowania

E-skierowanie to elektroniczna wersja tradycyjnego skierowania na leczenie. Pacjent może z niego skorzystać, aby umówić się na wizytę u specjalisty lub na badania diagnostyczne.

Do czego służy?

• Do kierowania pacjenta do specjalisty – e-skierowanie umożliwia pacjentowi umówienie się na wizytę u specjalisty w wybranej przez siebie placówce medycznej, która ma umowę z NFZ.
• Kierowania pacjenta na badania diagnostyczne –  e-skierowanie umożliwia pacjentowi wykonanie badań diagnostycznych w wybranej przez siebie placówce medycznej, która ma umowę z NFZ.
• Monitorowania historii leczenia – e-skierowania są zapisywane w elektronicznej karcie pacjenta, co ułatwia lekarzowi śledzenie historii leczenia pacjenta.

Medyc zapewnia:

• Możliwość wystawienia 5 typów skierowań:
  • Na badanie
  • Do specjalisty
  • Szpitalne
  • Wyrób medyczny
  • Na rehabilitację
  • Zabieg pielęgniarski
  • Transport sanitarny
  • Szczepienie
  • Wewnętrzne
  • Leczenie uzdrowiskowe

• Dostęp do gotowych szablonów skierowań dla różnych typów świadczeń, oszczędzając czas i zapewniając spójność dokumentów.
• Wygodne drukowanie e-skierowań bezpośrednio z programu, eliminując konieczność ręcznego wypełniania druków.
• Możliwość precyzyjnego określenia rozpoznania choroby za pomocą kodów ICD-10 i ICD-9, wraz z dostępem do szczegółowych opisów schorzeń.
• Automatyczne sugerowanie kodów ICD na podstawie wpisywanych objawów i schorzeń, ułatwiając wystawianie poprawnych skierowań.
• Intuicyjny interfejs umożliwiający szybkie wyszukiwanie i wybór odpowiedniej poradni specjalistycznej lub placówki medycznej.

Rodzaje dokumentacji medycznej – zaświadczenia lekarskie

Zaświadczenie lekarskie to dokument medyczny wystawiany przez lekarza, który potwierdza stan zdrowia pacjenta lub określa jego zdolność do wykonywania określonych czynności. Zaświadczenia lekarskie mogą być wystawiane na prośbę pacjenta lub na żądanie instytucji, np. szkoły, pracodawcy, towarzystwa ubezpieczeniowego.

Zaświadczenia lekarskie mogą służyć do różnych celów, m.in.:

• udokumentowania stanu zdrowia pacjenta;
• potwierdzenia zdolności do wykonywania określonych czynności  np. do pracy na stanowisku fizycznym lub do prowadzenia samochodu;
• zwolnienia z zajęć szkolnych lub lekcji wychowania fizycznego;
• ubiegania się o ubezpieczenie.

Rodzaje dokumentacji medycznej – załączniki

Załączniki do dokumentacji medycznej to dodatkowe dokumenty, które uzupełniają historię choroby pacjenta. Mogą to być różnego rodzaju dokumenty, takie jak:

• Wyniki badań diagnostycznych: laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych itp.
• Zdjęcia rentgenowskie: zdjęcia RTG, TK, MRI itp.
• Kartki obserwacyjne: karty obserwacji z oddziału szpitalnego lub poradni specjalistycznej.
• Zalecenia lekarskie: zalecenia lekarskie dotyczące dalszego leczenia, rehabilitacji itp.
• Zgody pacjenta: zgody pacjenta na wykonanie badań, zabiegów itp.
• Inne dokumenty: inne dokumenty, które mogą mieć znaczenie dla diagnozy i leczenia pacjenta, np. karty informacyjne z poprzednich hospitalizacji, opinie innych lekarzy itp.

Załączniki do dokumentacji medycznej pozwalają na:

• udokumentowanie przebiegu leczenia pacjenta;
• ułatwienie diagnozy;
• monitorowania stanu zdrowia pacjenta;
• dokumentowania zgód pacjenta;
• ułatwiania dalszego leczenia:

Rodzaje dokumentacji medycznej – deklaracja wyboru lekarza

Deklaracja wyboru lekarza i pielęgniarki POZ to dokument, który pozwala pacjentowi na wybór lekarza i pielęgniarki POZ w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Deklaracja nie jest obowiązkowa, ale daje pacjentowi szereg korzyści, m.in.:

• Pacjent może wybrać lekarza i pielęgniarkę POZ spośród dostępnych w swoim rejonie zamieszkania.
• Wybrany lekarz i pielęgniarka POZ lepiej poznają historię choroby pacjenta i jego potrzeby, co może prowadzić do lepszej opieki medycznej.
• Pacjent może łatwiej umówić się na wizytę u wybranego lekarza i pielęgniarki POZ, a także szybciej uzyskać skierowania na badania specjalistyczne czy do szpitala.

Wszystkie rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej w Medyc!

Rodzajów dokumentacji medycznej jest naprawdę wiele, a każdy z nich pełni określoną funkcję i ułatwia pracę personelu medycznego. Prowadzenie jej w sposób uporządkowany i zgodny z obowiązującymi przepisami może być jednak czasochłonne i uciążliwe. Medyc wychodzi naprzeciw tym wyzwaniom i oferuje kompleksowe rozwiązanie dla placówek medycznych. Od teraz wszystkie rodzaje dokumentacji medycznej możesz mieć w jednym miejscu! Co więcej, możesz stworzyć swoje własne szablony dokumentacji medycznej dostosowane do potrzeb Twojej placówki lub gabinetu. Wypróbuj Medyc i sprawdź, jak to działa!