Każda placówka medyczna ma ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów. Dotyczy to zarówno dużych szpitali i przychodni, jak i indywidualnych praktyk lekarskich. Niedopełnienie tych obowiązków może nie tylko skutkować sankcjami prawnymi, ale również stanowić podstawę roszczeń ze strony pacjentów. Jako właściciel lub manager placówki medycznej, musisz zadbać o to, aby dokumentacja była prowadzona zgodnie z obowiązującymi przepisami – zarówno pod względem treści, jak i formy. W niniejszym artykule omówimy kluczowe wymogi prawne, które musisz spełnić, a także konsekwencje, jakie grożą za ich niedopełnienie. Dowiesz się, jak minimalizować ryzyko błędów oraz jakie rozwiązania mogą ułatwić prowadzenie dokumentacji zgodnie z przepisami.
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
Odpowiednie prowadzenie dokumentacji medycznej (przechowywanie i udostępnianie danych pacjentów) niewątpliwie stanowi jedną z kluczowych powinności każdej placówki medycznej. Dlaczego? Ponieważ nie jest to jedynie kwestia organizacyjna, ale przede wszystkim obowiązek prawny, wynikający bezpośrednio z przepisów prawa.
Zgodnie z art. 41 ustawy o zawodzie lekarza, każdy lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej dla każdego pacjenta. Natomiast ustawa o prawach pacjenta (art. 23 ust. 2 oraz art. 24 ust. 1) zobowiązuje placówki medyczne do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji oraz do zapewnienia ochrony danych w niej zawartych. Obowiązek ten spoczywa zarówno na podmiotach leczniczych, jak i na lekarzach wykonujących działalność leczniczą (art. 3 ust. 1 pkt 5 ww. ustawy).
Dlaczego odpowiednie prowadzenie dokumentacji medycznej jest tak ważne?
Odpowiednie prowadzenie dokumentacji medycznej jest istotne, ponieważ to właśnie w niej zawierają się wrażliwe informacje o stanie zdrowia pacjentów, co przekłada się na dużą odpowiedzialność ciążącą na gabinetach i przychodniach lekarskich.
Wszelkie błędy lub zaniedbania w tym zakresie mogą prowadzić do poważnych konsekwencji finansowych i wizerunkowych:
- pacjenci mogą dochodzić swoich praw, co naraża placówkę na roszczenia i kary;
- utrata zaufania może negatywnie wpłynąć na reputację placówki.
Dlatego dbałość o prawidłowe prowadzenie dokumentacji to nie tylko obowiązek prawny, ale także sposób na uniknięcie problemów i zabezpieczenie działalności.
W jakiej formie prowadzić dokumentację medyczną? Elektroniczna dokumentacja medyczna – ustawa
Podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest obecnie postać elektroniczna, co wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Od 1 stycznia 2021 r. każda placówka udzielająca świadczeń zdrowotnych ma obowiązek korzystania z systemu umożliwiającego cyfrowe tworzenie, prowadzenie i przechowywanie dokumentacji. Ma to na celu usprawnienie zarządzania danymi pacjentów, zwiększenie bezpieczeństwa informacji oraz ułatwienie dostępu do dokumentacji zarówno dla personelu medycznego, jak i samych pacjentów.
Co ważne, przepisy wykluczają możliwość jednoczesnego prowadzenia dokumentacji w formie papierowej i elektronicznej w ramach tej samej placówki. Tzw. dublowanie dokumentacji jest niezgodne z prawem, a tradycyjna forma powinna być stosowana wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach. Przykładem jest karta przebiegu ciąży, której papierowa forma wynika bezpośrednio z przepisów (§ 39 ww. rozporządzenia). Ponadto dokumentacja może być tymczasowo prowadzona w wersji papierowej, jeśli wystąpią problemy techniczne uniemożliwiające korzystanie z systemu elektronicznego.
Warto również zaznaczyć, że od 2020 r. obowiązują przepisy umożliwiające digitalizację dokumentacji medycznej. Oznacza to, że placówki mogą skanować i przekształcać tradycyjne dokumenty – zarówno drukowane, jak i rękopiśmienne – na postać cyfrową. Co istotne, tak zdigitalizowany dokument jest równoważny oryginałowi, pod warunkiem poinformowania pacjenta o przeprowadzeniu takiej czynności. Digitalizacja jest prawem, a nie obowiązkiem, ale może znacznie ułatwić zarządzanie dokumentacją, ograniczyć koszty jej przechowywania i poprawić dostępność danych w placówkach medycznych
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej: co powinna zawierać EDM?
Art. 25 ustawy o prawach pacjenta wskazuje, że dokumentacja medyczna powinna obejmować następujące elementy:
- Oznaczenie pacjenta – musi zawierać dane pozwalające na jednoznaczną identyfikację pacjenta, czyli:
- imię i nazwisko,
- datę urodzenia,
- płeć,
- miejsce zamieszkania,
- numer PESEL (lub w przypadku jego braku – inny dokument potwierdzający tożsamość).
Jeśli pacjentem jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, w dokumentacji należy również uwzględnić dane jej przedstawiciela ustawowego (imię, nazwisko i adres zamieszkania).
- Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – konieczne jest wskazanie nie tylko nazwy placówki, ale także konkretnej komórki organizacyjnej, w której pacjent otrzymał świadczenie, np. nazwy oddziału w szpitalu lub poradni w przychodni.
- Opis stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych – dokumentacja musi zawierać opisową informację o stanie zdrowia pacjenta oraz wykonanych czynnościach medycznych. Samo podanie nazwy zabiegu lub diagnozy nie jest wystarczające – wpisy powinny być rozwinięte i zawierać uzasadnienie oraz opis podjętych decyzji medycznych.
- Data sporządzenia dokumentacji – każdy wpis w dokumentacji medycznej musi być opatrzony datą. W przypadku pacjentów wymagających dynamicznych zmian leczenia lub monitorowania stanu zdrowia zaleca się również dodawanie godzin poszczególnych wpisów.
- Informacja o wydaniu opinii lub orzeczenia lekarskiego – zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 2 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza, w dokumentacji należy odnotować fakt wydania opinii lub orzeczenia lekarskiego.
- Uzasadnienie odstąpienia od leczenia – jeśli lekarz decyduje się na odstąpienie od leczenia, musi ten fakt uzasadnić i odnotować w dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 38 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza.
- Informacja o środkach publicznych – w dokumentacji można również zamieścić dane dotyczące kwoty środków publicznych, które zostały przeznaczone na leczenie pacjenta.
Należy pamiętać, że dokumentacja medyczna nie obejmuje treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych. Przepisy nie przewidują obowiązku przechowywania takich danych w ramach dokumentacji pacjenta.
Prowadzenie dokumentacji medycznej – przepisy dotyczące udostępniania
Udostępnianie dokumentacji medycznej jest realizacją prawa pacjenta do dostępu do informacji o swoim stanie zdrowia, co wynika z ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie z przepisami, dokumentacja może być udostępniona:
- pacjentowi,
- jego przedstawicielowi ustawowemu,
- osobie upoważnionej przez pacjenta.
Przepisy nie określają szczególnej formy upoważnienia – pacjent może je wyrazić zarówno ustnie, jak i pisemnie. W przypadku pisemnego upoważnienia placówka powinna zachować jego kopię dla celów dowodowych.
Prowadzenie dokumentacji medycznej – przepisy dotyczące udostępniania
Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta, dokumentację medyczną można udostępnić na pięć sposobów:
- Do wglądu – na miejscu w placówce, bez możliwości wynoszenia oryginału.
- W formie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku – czyli w postaci dokumentu zawierającego informacje z dokumentacji.
- Przez wydanie oryginału – jedynie w wyjątkowych sytuacjach (np. na wniosek sądu lub innego uprawnionego organu), pod warunkiem zwrotu oryginału po wykorzystaniu.
- Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej – np. poprzez przesłanie skanu dokumentacji na adres e-mail pacjenta.
- Na informatycznym nośniku danych – np. płycie CD, pendrive.
Każde udostępnienie dokumentacji powinno być odnotowane w specjalnym wykazie prowadzonym przez placówkę (zgodnie z art. 27 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta). Rejestr ten obejmuje m.in. informacje o zakresie udostępnionych danych, dacie i odbiorcy dokumentacji.
Ochrona danych wrażliwych
Ponieważ dokumentacja medyczna zawiera dane wrażliwe, jej udostępnienie musi odbywać się z zachowaniem najwyższych standardów ochrony i poufności. Wymaga to zabezpieczenia zarówno danych przechowywanych w formie papierowej, jak i elektronicznej.
Opłaty za udostępnienie dokumentacji
Na podstawie art. 28 ustawy o prawach pacjenta, placówka może pobierać opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej. Opłaty te ustala kierownik podmiotu leczniczego w regulaminie organizacyjnym placówki, jednak ich wysokość nie może przekroczyć ustawowo określonych limitów. Maksymalne stawki są aktualizowane kwartalnie na podstawie przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa GUS.
Forma wniosku o udostępnienie
Placówki medyczne nie mogą ograniczać formy składania wniosków o udostępnienie dokumentacji. Zgodnie z orzecznictwem sądowym dokumentacja medyczna może być udostępniona na wniosek zgłoszony w dowolnej formie – pisemnej, ustnej, a nawet telefonicznej lub elektronicznej. Odmowa przyjęcia takiego wniosku stanowi naruszenie praw pacjenta.
Jak długo przechowywać dokumentację medyczną?
Zasady archiwizacji dokumentacji medycznej reguluje art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z przepisami, dokumentację medyczną należy przechowywać przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
W niektórych przypadkach okres przechowywania jest jednak inny:
- Zdjęcia rentgenowskie przechowywane są przez 10 lat.
- Skierowania na badania i zlecenia lekarza – 5 lat.
- Dokumentacja dotycząca zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia – 30 lat.
Jak przechowywać dokumentację medyczną?
Przepisy nie rozróżniają okresów przechowywania w zależności od formy dokumentacji – obowiązują te same zasady dla dokumentów papierowych i elektronicznych.
Po upływie ustawowego okresu przechowywania dokumentacja medyczna musi zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Alternatywnie placówka może ją wydać pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie przez niego upoważnionej.
Prowadzenie dokumentacji medycznej – przepisy: jak ich przestrzegać, by uniknąć błędów?
Nieprawidłowe prowadzenie lub przechowywanie dokumentacji medycznej stanowi naruszenie praw pacjenta i może skutkować interwencją Rzecznika Praw Pacjenta. W przypadku stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta, a następnie niepodjęcia działań naprawczych, placówka medyczna może zostać obciążona karą pieniężną do 500 000 zł.
Ponadto niewłaściwe postępowanie z dokumentacją, takie jak jej zniszczenie czy fałszowanie, może skutkować odpowiedzialnością karną. Błędy w dokumentacji mogą także działać na niekorzyść placówki w przypadku postępowań cywilnych i karnych związanych z zarzutami o błąd medyczny.
Jak unikać błędów w dokumentacji medycznej?
Aby zminimalizować ryzyko błędów, placówki medyczne powinny:
- Dbać o zgodność z przepisami dotyczącymi prowadzenia i archiwizacji dokumentacji.
- Zachować szczegółowość i przejrzystość zapisów, unikając skrótów myślowych czy niejednoznacznych sformułowań.
- Stosować sprawdzone oprogramowanie medyczne, które wspiera zarządzanie dokumentacją i eliminuje ryzyko błędów.
Wybierając oprogramowanie Medyc nie musisz martwić się o bezpieczeństwo danych, czy zgodność z obowiązującymi przepisami. Medyc to kompleksowe rozwiązanie dla Twojej placówki medycznej dostosowane do aktualnych przepisów. Wypróbuj za darmo przez 30 dni – bez zobowiązań i podejmij najlepszą decyzję dla swojej placówki medycznej!
