Elektroniczna historia choroby

Termin elektronicznej dokumentacji jest już powszechnie znany, a wykorzystanie rozwiązań technologicznych widoczne w niemalże każdej branży. W świecie medycyny, w którym coraz częściej słyszy się o drukowaniu narządów drukarkami 3D, jeszcze nie wszyscy mogą przestawić się z wersji papierowej dokumentów medycznych, na te cyfrowe – które wystarczy jedynie wprowadzić do komputera.

W 2014 roku Rzecznik Praw Pacjenta poinformował, że termin prowadzenia dokumentacji w postaci zarówno papierowej, jak i elektronicznej został przedłużony do końca lipca 2017 r. Obecnie prowadzenie dokumentacji wyłącznie w formie cyfrowej również zostało kilkukrotnie przesunięte – tym razem na dzień 1.01.2019 r. Wydłużenie terminu wejścia w życie zmian związanych z dokumentacją papierową i elektroniczną spowodowane zostało tym, że zmiany nie zostały zastosowane aż w 59% szpitali.

Koniec medycznej dokumentacji papierowej?

Artykuł 56 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia mówi o tym, że dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej do 31 grudnia 2018 roku. Recepty będą mogły być wystawiane w postaci papierowej do 31 grudnia 2019 roku, a skierowania do ostatniego dnia 2020 roku. To zatem najlepszy czas, żeby wdrożyć innowacyjne rozwiązania, jakim jest elektroniczna historia choroby.

Elektroniczna historia choroby w świetle prawa

Już w pierwszym rozdziale Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku widnieje zapis, że dokumentacja medyczna jest prowadzona w elektronicznej lub papierowej postaci, przy czym ta nowocześniejsza – cyfrowa, jest wymieniona jako pierwsza. Historia choroby (oraz zdrowia) zalicza się do wewnętrznej, medycznej dokumentacji indywidualnej. Obowiązkiem podmiotu leczniczego jest jej sporządzenie. Według tego samego Rozporządzenia historia ta zawiera informacje, które dotyczą między innymi: przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji czy wypisania pacjenta ze szpitala. Do tych informacji dołącza się wiele innych, istotnych dokumentów, takich jak na przykład wyniki badań diagnostycznych, kartę wyników konsultacji, przeprowadzanych czynności operacyjnych, czas pobytu w szpitalu itd.

Co ważne, przy sekcji zwłok przekazuje się historię chorób lekarzowi, który ma tę sekcję wykonać. To niezwykle ważne, aby w obliczu tragedii, jaką jest śmierć człowieka, jak najszybciej dostarczyć takie dokumenty do odpowiednich osób.

Krótkie, aczkolwiek treściwe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów cyfrowej dokumentacji medycznej informuje, że cyfrową dokumentację medyczną stanowią informacje, takie jak między innymi:

  • rozpoznanie chorób,
  • problem zdrowotny,
  • wyniki badań,
  • udzielone świadczenia zdrowotne,
  • sposób leczenia,
  • rokowanie.

Te wszystkie, istotne nie tylko dla pacjenta, ale również dla lekarza, informacje, mogą, a nawet powinny być dostępne w formie cyfrowej.

Zalety elektronicznej historii choroby

Obowiązek prowadzenia cyfrowej dokumentacji medycznej to nie tylko nakaz ze strony prawa, ale patrząc na tę kategorię z perspektywy pacjenta oraz lekarza, to wiele korzyści w przyszłości.

Przy prowadzeniu takiego komputerowego systemu w przychodni, prywatnych gabinetach lekarskich, szpitalach czy innych placówkach medycznych można wprowadzać, a także sprawdzać informacje o:

  • rejestracji pacjenta,
  • historii wizyt,
  • wystawionych receptach oraz skierowaniach.

Wszystko jest zapisane przejrzyście, przy zachowaniu wszystkich wymagań związanych z GIODO oraz RODO. Prowadzenie elektronicznej historii chorób jest dobrym rozwiązaniem między innymi przy zmianie lekarza, który będzie mógł mieć pełen wgląd do najważniejszych informacji – bez konieczności sporządzania odpisów, wyciągów czy kopii papierowej dokumentacji medycznej.

Wśród głównych zalet tego systemu można wyróżnić:

  • Szybkość dostępu do informacji

    Przeszukiwanie tomów kartotek, przesyłanie pocztą tradycyjną dokumentacji medycznej z jednego miejsca do drugiego, czytanie zapisanych kartotek (często wypisywanych również ręcznie przez lekarzy) – wszystkie te czynności zajmują wiele czasu. Przy systemie cyfrowym wystarczy włączyć urządzenie, takie jak komputer czy tablet, wpisać dane pacjenta i mieć cały obraz chorób przed oczyma tak naprawdę w kilka minut. Dla przedstawicieli branży medycznej zdrowie oraz życie pacjentów jest priorytetem. Wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że nawet minuty odgrywają ogromną rolę. Warto optymalizować ten czas między innymi poprzez szybszy dostęp do informacji o pacjencie.

  • Oszczędność miejsca

    Koniec z przechowywaniem tomów kartotek – wszystkie informacje o chorobie mogą znajdować się w chmurze, dzięki czemu będzie można mieć do nich dostęp z różnych urządzeń i miejsc.

  • Bezpieczeństwo

    Elektroniczna dokumentacja zapewni nie tylko ochronę informacji przed czytaniem ich przez osoby nieupoważnione, ale również zabezpieczenie przed zniszczeniem lub zaginięciem całości bądź fragmentów dokumentacji – jak może zdarzyć się z dokumentami w wersji papierowej.

Nie tylko przepisy, ale również te zalety przemawiają za tym, aby każda placówka zdecydowała się na wdrożenie cyfrowych systemów dokumentacji medycznej. Głównym plusem będzie uporządkowanie informacji, szybki dostęp, a przede wszystkim – lepsza praca przedstawicieli branży medycznej oraz dobro pacjentów.